Recomendaciones para el manejo de Influenza Porcina A (H1N1)

Red deSalud UC; 27 de abril 2009.

Informativo Nº1

INFLUENZA PORCINA A H1N1

Información general:

Existen 3 virus productores de Influenza humana: A, B y C. Los más importantes son los del tipo A y B. A su vez, dentro del virus influenza A, se distinguen subtipos, basados en las características de sus proteínas de envoltura llamadas hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N). Si bien se conocen al menos 15 hemaglutininas y 9 neuraminidasas diferentes, éstas son posibles de encontrar en el virus influenza A de las aves que son el principal reservorio viral. En los virus de la influenza humana sólo se han reconocido 3 tipos de hemaglutininas (H1,H2,H3) y dos neuraminidasas (N1 y N2).

La influenza porcina (“gripe porcina”), es una infección respiratoria de los cerdos causada por el virus de la influenza tipo A similar al virus humano, que provoca brotes frecuentes de influenza entre estos animales. El subtipo viral más frecuente es el H1N1. Los virus de la influenza porcina por lo general no infectan al hombre. Sin embargo, han ocurrido casos esporádicos de infecciones de influenza porcina en seres humanos. Al igual que todos los virus de la influenza, los de la influenza porcina cambian su composición genética de manera constante. Los cerdos pueden infectarse por los virus de la influenza aviar y humana, así como también por los virus de la influenza porcina. Cuando los virus de la influenza de otras especies infectan a los cerdos, los genes virales pueden reagruparse (es decir intercambiar sus genes) y pueden surgir nuevos virus de la mezcla de los virus de la gripe porcina con los de la gripe humana o aviar. Estos nuevos virus, pueden transmitirse al hombre y si la infección es eficiente, o sea se producen virus en cantidad y calidad suficiente para infectar a otro ser humano, se pueden originar epidemias o pandemias de Influenza.

Las autoridades de salud Mexicanas han reportado un aumento inesperado en los casos de Influenza humana en marzo y abril del presente año, al igual que varias muertes derivadas de esta infección. La investigación de laboratorio demostró que varios de estos casos corresponden a una variante del virus influenza A H1N1 no descrito hasta ahora. Más aún el análisis genético encontró información de los virus influenza A de origen aviar, humana y porcino. Si bien no se ha documentado hasta ahora que los casos hayan partido desde un brote de influenza porcina, se le ha llamado de esta manera por la coincidencia con el subtipo de la influenza porcina de comienzos del siglo XX. A partir del 21 de abril también se han reportado casos de Influenza porcina H1N1 en varias ciudades de los Estados Unidos y posteriormente en Nueva Zelandia, Canadá, y España. Dada la rápida diseminación que ha tenido esta infección, es altamente probable que esta variedad de Influenza se transmita fácilmente de persona a persona.

La mayoría de los infectados corresponde a personas jóvenes y previamente sanas que presentan un cuadro clínico caracterizado por la presencia de fiebre, coriza, mialgias, odinofagia, cefalea, tos y en ocasiones diarrea y vómitos. El período de incubación no se conoce con certeza, pero se sabe que para la Influenza humana es de 1 a 3 días. Cuando una persona se infecta puede transmitir el virus hasta por 1 semana. Para confirmar esta infección por influenza porcina tipo A, se debe obtener una muestra de secreción nasofaríngea entre los primeros 4 a 5 días de aparecida la enfermedad. A nivel de los laboratorios locales mediante la aplicación de test rápidos, se puede establecer si se trata o no de una Influenza A. Para la identificación específica del virus de la influenza porcina tipo A, es necesario enviar la muestra a un laboratorio especializado como el que existe en el Instituto de Salud Pública de Chile o en el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos donde se efectúa una reacción de polimerasa en cadena (PCR)

No existen vacunas efectivas contra esta variedad de virus. No existe información respecto a si las vacunas para Influenza que se han utilizado en nuestra campaña anual confieren algún tipo de inmunidad cruzada contra el virus de Influenza porcina H1N1. Si está disponible el medicamento antiviral Oseltamivir, que es activo contra el virus y que se debe utilizar para el tratamiento de esta infección respiratoria.

Debido a la aparición de este brote epidémico, la Organización Mundial de la Salud ha decretado una emergencia sanitaria mundial y todos los países, incluido Chile, están activando sus planes de preparación ante una eventual pandemia de Influenza. Hasta el momento no se han diagnosticado casos de Influenza porcina A - H1N1 en Chile y las autoridades de salud han efectuado las siguientes recomendaciones:

A la población general:

a. Lávese las manos frecuentemente con agua y jabón o alcohol gel;
b. Evite los lugares cerrados y con alto flujo de personas;
c. Use pañuelos desechables y bótelos en un papelero;
d. Manténgase informado del curso de la situación por medios oficiales.

A los viajeros:

1. Evite visitar los lugares afectados hasta la fecha (México, Estados Unidos).
2. Si se ve obligado a viajar, siga las siguientes recomendaciones:
a. Siga las instrucciones sanitarias oficiales del lugar visitado;
b. Lávese las manos frecuentemente con agua y jabón o alcohol gel;
c. Evite los lugares cerrados y con alto flujo de personas;
d. Use pañuelos desechables y bótelos en un papelero;
e. Manténgase informado del curso de la situación por medios oficiales

La Red de Salud UC entrega las siguientes recomendaciones con el objeto de informar de las conductas a seguir en nuestra institución ante la situación epidemiológica actual de influenza porcina.

Estas recomendaciones serán actualizas acorde a la evolución de la aparición de casos en nuestro país.

Ingreso de pacientes sospechosos:

- Los Servicios de Urgencia del Hospital Clínico y de la Clínica San Carlos de Apoquindo, policlínicos y consultas médicas serán las puertas de ingreso de los pacientes a evaluar como caso sospechosos de Influenza porcina.

- En el servicio de urgencia el TRIAGE seleccionará los pacientes con infección respiratoria aguda y antecedentes de viajes para identificar en forma inicial los casos sospechosos.

Definición de Infección respiratoria:

1.- Infección respiratoria aguda:

Dos de los siguientes síntomas y signos:

Rinorrea o congestión nasal.

Odinofagia

Tos

Fiebre o sensación febril.

2.- Enfermedad tipo influenza:

Fiebre mayor a 37,8 C

Tos u odinofagia

Definición de Caso Sospechoso de Influenza porcina A (H1N1):

Persona que consulta por infección respiratoria con el antecedente de viaje en los 7 días previos al inicio de los síntomas. El viaje en referencia puede ser a cualquier lugar del mundo, en forma especial México, USA o países afectados por brotes de Influenza porcina A (H1N1) en humanos.

O

Persona que consulta por infección respiratoria con el antecedente de contacto, en los 7 días previos al inicio de los síntomas, con persona con síntomas respiratorios proveniente de algunos de los países afectados por los brotes de influenza

• A TODO paciente que cumpla definición de caso sospechoso se debe solicitar la siguiente información y proceder como se señala a continuación.

1. Identificación completa: nombre, RUT, dirección permanente, teléfonos de contacto (2)
   

2. Listado de sus contactos familiares u otros con quienes haya estado en contacto cercano desde 24 hrs antes del inicio de los síntomas.

Se debe obtener nombre, teléfono, dirección.

3. Ante la presencia de un caso sospechoso se debe notificar de inmediato al Seremi correspondiente, a la dirección del hospital o CSA y al infectólogo de turno.

4. Estudio Virológico:
   Toma de muestra respiratoria para test rápido Inmuno Fluorescencia (Laboratorio de Infectología, CIM) o Test Pack (Laboratorio de Urgencia). (ver anexo 1: Toma de muestra diagnóstico virológico).

5. Si el test rápido es positivo para influenza A el paciente debe hospitalizarse en condiciones de aislamiento como se señala a continuación:

A. Precauciones adicionales de contacto y respiratorio.

Habitación exclusiva, puerta cerrada.

Higiene de manos

Uso de guantes

Uso de mascarilla N95 por el personal de salud.

Uso de antiparras o mascarilla con visor (sobre la N 95 )

Uso de pechera desechable manga larga

Si el paciente requiere salir de la habitación deberá usar en todo momento mascarilla quirúrgica.

B. Aislamiento debe mantenerse por 7 días, hasta que el paciente no tenga síntomas o sea dado de alta.

C. Simultáneamente, se debe enviar una nueva muestra de hisopado nasofaríngeo para el examen de PCR de Influenza Porcina al Instituto de Salud Pública, con el formulario de derivación estándar. El envío de esta muestra estará a cargo del servicio que haya recibido al paciente. (ver anexo )

6. En espera de confirmación del ISP el paciente se mantendrá hospitalizado con las precauciones de contacto y respiratorio más tratamiento con Oseltamivir según tabla.

Peso paciente	Dosificación Oseltamivir Vía Oral	Duración de tratamiento
*< 15 kilos 15 - 23 kilos 23 - 40 kilos > 40 y adultos	30 Mg. cada 12 horas 50 Mg. cada 12 horas 60 Mg. cada 12 horas 75 Mg. cada 12 horas	5 días 5 días 5 días 5 días

* Oseltamivir se puede usar en niños mayores de un año.

7. Si PCR confirmatoria de influenza porcina H1N1 es negativa, el paciente se podrá dar de alta según condición clínica.

Mantener tratamiento con Oseltamivir solo a pacientes con factores de riesgo: Adulto mayor de 65 años, niños menores de 2 años, portadores de patología crónica, inmuno deprimidos, tratamientos con corticoides.

8. Paciente con test rápido negativo,
1. Mantener hospitalizado según condición clínica
2. Tratamiento con Oseltamivir solo a pacientes con factores de riesgo: Adulto mayor de 65 años, niños menores de 2 años, portadores de patología crónica, inmuno deprimidos, tratamientos con corticoides

9. Manejo de CONTACTOS de pacientes con test rápido positivo y PCR positiva:

Definición de contacto: personas que viven bajo el mismo techo o que han estado en contacto cercano con caso sospechoso o confirmado de Influenza porcina A (H1N1)

Definición de contacto cercano: contacto a menos de 180 cm con paciente con Influenza porcina A(H1N1) sospechosa o confirmada

1. Inicio de Oseltamivir en dosis de profilaxis según tabla

Peso	Dosificación	Duración
< 15 kilos 15 - 23 kilos 23 - 40 kilos > 40 y adultos	30 Mg. cada 24 horas 50 Mg. cada 24 horas 60 Mg. cada 24 horas 75 Mg. cada 24 horas	7 días 7 días 7 días 7 días

2. Control diario de temperatura
3. Personal clínico realizará seguimiento clínico diario
4. Si aparecen síntomas respiratorios permanecer en su domicilio y movilizarse sólo para consulta médica precoz

7. Manejo de contactos de pacientes con test rápido positivo y PCR negativa:

Solo observación. Educar en consulta precoz en caso de aparición de síntomas respiratorios

Dra. Marcela Ferrés Garrido

Presidente CPCIAAS

Dr. Carlos Pérez Cortés

Director Hospital Clínico

Programa de Enfermedades Infecciosas

Pontificia Universidad Católica de Chile